Időpont foglalás

FONTOS INFORMÁCIÓK!!
 
Kérjük a dátum és idő mezőben az Önnek legmegfelelőbb időpontot bejelölni!
A sikeres foglalást követően kollégáink felkeresik Önt e-mailben vagy telefonon a pontos időpont egyeztetés céljából, hogy az Ön által bejelölt időponthoz legközelebb eső, még szabad időpontot megtalálják!
 
Az űrlap kitöltés tehát NEM számít végleges időpont foglalásnak!
 
Bejelentkezési adatok
Orvos
Ellátás jellege
Dátum
Idő
Megjegyzés
Személyes adatok
Név
Születési hely
Születési idő
Anyja neve
Lakcím
TAJ szám
E-mail
Telefon
Telefonszám megadásánál szerepelhet: + - / szóköz.
Számlázási adatok
Saját nevemre kérem a számlát.
Nem a saját nevemre kérem a számlát.
Számlázási név
Számlázási cím
Elfogadom az ÁSZF-ben és az Adatkezelési tájékoztatóban foglaltakat.
© IntroWeb | 2020 - Weboldal készítés, SEO